Formulir Pendaftaran PBPU Kolektif UPI YPTK


Nomor Kartu Keluarga :

Nomor Induk Kependudukan: *

Nama Lengkap: *

Status Kepesertaan: *
Tempat Lahir:

Tanggal Lahir: * dd-mm-yyyy
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Status Kawin: Belum Kawin Kawin
Kelas Perawatan :
Kelas Perawatan |Iuran per bulan | Iuran per 6 bulan
Kelas I Rp 80.000,- Rp 480.000,-
Kelas II Rp 51.000,- Rp 306.000,-
Kelas III Rp 25.500,- Rp 153.000,-
Telepon:
Ponsel: *

Email Pribadi: *

Nomor Induk Mahasiswa: *

Fakultas: *

Jurusan: *

Angkatan :
Alamat: *

RT: RW :
Kode Pos:
Pilih Provinsi: *

Pilih Kabupaten/Kota: *

Pilih Kecamatan: *

Pilih Desa: *